醫保個人賬戶6大熱門問題

一、什么是醫保個人賬戶，每個人都有嗎?

醫保個人賬戶是我國城鎮職工基本醫療保險制度中的一部分，是參保人個人專屬的醫療資金賬戶。醫保個人賬戶并不是每位參保人都有的，而只有城鎮職工參保人(包括在職和退休人員)以及部分地區的靈活就業人員有個人賬戶，其中，若靈活就業人員按職工醫保標準繳費可設立個人賬戶，若選擇較低繳費比例，則可能不設立。

二、醫保個人賬戶有哪些應用場景?

總體來看，個人賬戶可用于支付門診、藥店購藥、住院個人負擔費用等醫療費用，部分地區還擴展至家庭共濟等。

1.醫院門診

起付線以下的自付部分可以用個人賬戶支付，包括掛號費(特需門診掛號費能否使用醫保報銷以及個人賬戶需要看當地政策規定)，起付線以上部分經過醫保報銷后剩余費用也可使用個人賬戶支付。

2.藥店購藥

藥店作為群眾購藥的另一核心途徑，為方便群眾使用醫保報銷，國家醫保局持續擴大醫保定點覆蓋范圍。據統計，截至2023年8月底，全國定點零售藥店數量為48.4萬家，占全國定點醫藥機構總數的44.9%。

3.家庭共濟

參保職工將本人的個人賬戶歷年余額授權給近親屬使用，支付政策范圍內的醫藥費等。(職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍擴大至其參加基本醫保的“近親屬””，還將省內共濟擴展至跨省共濟)

三、使用醫保個人賬戶時有哪些注意事項?

1.禁止將個人賬戶變為“購物卡”

個人賬戶是禁用于醫療保障以外的消費性支出的。部分企業為了使商品可以刷個人賬戶，將衛生巾、牙膏、牙刷等非醫療作用的產品申請為“消”字號、“械”字號、“藥”字號，以此規避生活用品類不能刷醫保卡的問題，從而使個人賬戶轉變為“購物卡”，部分藥店也利用政策漏洞，引導參保人使用個人賬戶購買保健品、洗衣液、衛生紙等日常用品，甚至有人通過中介提供“提現服務，這些行為均違反了醫保個人賬戶資金的正當使用規定。

2.禁止醫保基金“套現”交易

根據《社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫保個人賬戶資金專款專用(僅限醫療相關支出)，套現屬于“騙保”行為，個人將面臨法律懲戒。輕則追回資金、暫停醫保待遇、納入信用黑名單;重則將按涉案金額處以2-5倍罰款，甚至承擔刑事責任(如詐騙罪)。

3.注意賬戶資金繼承與轉移

個人賬戶的資金并非完全不能提取，參保人死亡后，其個人賬戶余額可由合法繼承人繼承。若繼承人未參加基本醫療保險，賬戶余額可一次性以現金支付;無繼承人的，余額歸入醫保統籌基金。

4.謹慎為家人購買藥品

醫保卡僅限本人使用，外借他人就醫或購藥均屬于騙保行為。若個人賬戶資金充裕，想要為家庭成員購買藥品，也要通過家庭共濟綁定親屬，而非直接借卡。

四、個人賬戶余額沒錢了，影響醫保報銷嗎?

不影響。職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成，用于支付參保人在定點醫藥機構發生的政策范圍內的醫療費用。通俗來說就是醫保報銷。個人賬戶主要用于支付參保人在定點醫療機構發生的需要個人負擔的醫療費用。參保人看病就醫，醫保報銷的錢是由統籌基金支付。職工醫保個人賬戶里的余額是否用完，對統籌基金沒有任何影響，和醫保能不能報銷沒有任何關系。所以，即使醫保卡內一分錢也沒有，只要我們的醫保處于正常繳費狀態，就可以享受正常報銷待遇。

五、年底“醫保個人賬戶會清零”？

不會。職工基本醫療保險的個人賬戶余額不會在年末被強制清零。根據現行政策，職工醫保參保人員會有一個個人賬戶，這個賬戶包括當年度個人賬戶和往年累計結余賬戶兩部分。當年賬戶中的剩余資金會自動轉入往年累計結余賬戶，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

這意味著，不管你是今年剛參保，還是已經退休多年的老職工，你的余額都會被妥善保管，不會被清零。至于城鄉居民基本醫療保險，它根本就沒有設立個人賬戶這一說法。因此，自然也不存在余額清零的問題

六、職工醫保斷繳3個月，賬戶余額就會清零?

不會。個人賬戶資金是累計計算的，即使斷繳也不會影響賬戶原有余額的狀態。當然，斷繳可能會影響連續繳費年限的計算以及醫保待遇的享受，還是要盡量保持連續參保哦。