關于印發張家港市2025年基層衛生與老齡健康工作要點的通知

各醫療衛生單位：

2025年，全市基層衛生與老齡健康工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，堅持“基層為重點”的衛生健康工作方針，按照上級有關部署要求，突出問題和需求導向，圍繞體制改革、隊伍建設、能力提升、老齡健康等關鍵點，促進基層醫療衛生服務體系高質量均衡發展，努力為人民群眾提供全方位全周期健康服務，不斷增強居民獲得感和滿意度。

一、持續完善基層醫療衛生服務體系

1.完成社區衛生管理體制改革。按照“一鎮一策”方案，完成社區衛生管理體制改革，楊舍鎮社區衛生服務中心實行“鎮辦市管”，納入市第一人民醫院醫共體管理；其他區鎮社區衛生服務中心并入轄區公立醫院實行合署辦公。同步做好組織架構調整、人員分類處置、醫防業務融合等工作，確保整合平穩、工作不斷、秩序不亂。

2.優化社區衛生服務機構布局。啟用樂余鎮社區衛生服務中心，建成投用北城社區衛生服務中心，按照城鄉特點和社區人口規模結構，以滿足居民需求為目標，因地制宜整合社區衛生服務站，優化家庭醫生工作室布局。

3.提升基層衛生服務機構內涵。持續推進國家“優質服務基層行”、省社區醫院創建活動，年內鳳凰鎮人民醫院力爭建成省二級社區醫院。抓好基層醫療衛生機構發展定位，做優做強基層特色科室，一批蘇州市級基層特色科室爭創省特色科室；基層公立醫院參照《農村區域性醫療衛生中心十大功能中心建設指南（2022）版》開展相關功能中心建設；鼓勵有條件的基層機構開展省慢病篩防中心建設；新建社區護理中心和社區康復中心各3個；社區積極參與甲級村衛生室、星級家庭醫生工作室創建工作。

二、持續強化基層醫療衛生隊伍建設

4.加強社區衛技隊伍建設。根據實際需求做好人才隊伍規劃，加大人才招引力度，加快本土人才培養，多渠道、廣覆蓋做好省農村訂單醫學生免費培養的政策宣傳。落實全科醫生培養和使用相關激勵措施，2025年注冊全科醫生隊伍保持增長，規培學員在培訓期間的醫師資格考試通過率達到100%，規培結業考核通過率達到90%以上，符合全科醫生轉崗培訓的對象參訓率達到100%。

5.組織做好基層衛技人員培訓。落實國培項目，實施省培項目，組織參加基層衛生適宜技術省級師資培訓。開展培訓需求調研，結合社區衛技人員的工作實際需求，組織開展中醫適宜技術小班化培訓及在職社區衛技人員全科知識輪訓；依托市級醫院繼續做好社區醫生骨干實用技能提升培訓。組織開展崗位練兵和技能比武等活動，遴選優秀選手參加全市技能比拼。

6.推進基層衛生人員實訓基地建設。對照《江蘇省基層衛生人員實訓基地建設評價標準》，市第三人民醫院、市健康促進中心全面推進基層衛生人員實訓基地標準化建設，力爭達到省定基本建設標準。

三、持續提升基層醫療衛生服務質效

7.強化社區臨床診療服務。依托轄區公立醫院的技術優勢，加強社區診療服務“傳、幫、帶”，重點提升常見病、多發病服務能力和危重疾病鑒別診斷能力，提供輸液、清創、縫合、換藥和中醫適宜技術等服務，以及為病情穩定的慢性病患者、術后恢復期患者等提供治療、康復、護理等，社區門診量較2024年增長2%以上。

8.做優基本公共衛生服務。強化基本公共衛生服務資金保障，以常住人口為基數，基本公共衛生服務經費人均補助標準不低于108元。落實《居民電子健康檔案首頁基本內容（試行）》，規范建檔用檔，提高信息錄入的時效性、完整性和準確性。規范開展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務，制訂完善績效評價方案。推廣擴面“健康超市”，強化高血壓、糖尿病“兩慢病”患者自我健康管理意識，提升基層就診量、診間隨訪率、規范管理率，降低疾病過早死亡率。落實基本公共衛生服務項目數據監測、質量控制以及技術指導工作。做好基本公共衛生服務項目宣傳，提高居民知曉率。

9.做實家庭醫生簽約服務。落實家庭醫生“六個拓展”（由全科向專科拓展、由基層醫療衛生機構向二三級醫院拓展、由公立醫療機構向民營醫療機構拓展、由團隊簽約向醫生個人簽約拓展、由固定一年簽約周期向靈活簽約周期拓展、由管慢性病向慢性病與傳染病共管拓展），依托緊密型醫共體，組建以市級醫院醫生為支撐、鎮級醫院醫生為主體、社區醫生為網底的全專結合家庭醫生團隊。賦能家庭醫生，醫共體內二三級醫院20%號源提前5天向家庭醫生開放，落實家醫簽約轉診人員優先就診、優先檢查檢驗、優先住院。繼續做好大病困難群眾、計劃生育特殊家庭、離休干部和軍休干部等家庭醫生簽約服務。探索多元化簽約服務模式，充分利用轄區醫院醫療資源，做好點單式簽約服務、中醫藥簽約服務、家庭病床簽約服務、專科護理簽約服務等。出臺《張家港市家庭醫生簽約服務績效評價指標體系》，組織開展家庭醫生簽約服務績效評價，落實將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配制度。年內一般人群簽約率不低于43%，重點人群簽約率不低于80%，基層首診簽約率不低于20%。

10.打造慢病防治管理新格局。在基層醫院和社區推進慢病一體化門診建設，以高血壓、糖尿病“兩慢病”為抓手，整合診療和健康管理兩個規范路徑，圍繞診前、診中、診后，優化服務流程，形成全流程閉環管理和精準雙向轉診，將日常診療和基本公衛有機結合，強化臨床醫生醫防融合服務意識，把預防融入臨床診治全過程。上半年完成慢病一體化門診塘橋鎮、大新鎮試點工作，下半年在其他基層醫院和社區全面推廣實施。

四、持續加強基層醫療衛生綜合治理

11.持續推進基層機構巡查工作。統籌落實巡查工作，實現基層機構自查全覆蓋。組織對二級公立醫院、大新鎮人民醫院、東城社區衛生服務中心開展現場巡查，重點巡查醫療質量安全、法律法規執行、醫保基金內部使用、財政補助資金落實、人員薪酬到位等內容，2025年累計完成70%以上基層機構的巡查工作。

12.提升衛生信息化水平。提升基層醫療衛生信息系統效能，推動醫療服務、公共衛生、家庭醫生簽約、居民健康管理和“醫共體家庭醫生云診室”全面應用。推動基層醫療服務智慧化升級，積極參與新一代人工智能輔助診斷試點工作。深化應用“智醫助理”人工智能輔助系統，確保使用率穩定在90%以上。推動審方系統和雙向轉診系統高效穩定運行。優化健康檔案“隨身帶”應用效果，確保居民健康檔案調閱率達到30%以上。

13.優化社區衛生工作評估。圍繞年度重點工作和群眾滿意度等指標內容，制定出臺社區衛生工作評估細則，加強績效評估，評估結果納入醫共體建設綜合評價，并與社區衛生服務人員績效分配掛鉤，充分調動各方工作積極性，確保年度各項任務的順利完成。

五、持續優化老年健康服務工作

14.健全老年健康服務體系。優居壹佰加快老年醫院建設。持續開展老年友善醫療機構建設，確保到年底95%以上的綜合性醫院、康復醫院、護理院和基層醫療衛生機構建成老年友善醫療機構，優秀單位建成率達到30%以上。積極開展老年醫學科、神經內科（老年癡呆方向）、康復醫學科、安寧療護科等老年健康特色科室建設。市中醫醫院、鳳凰鎮人民醫院、澳洋醫院、廣和中西醫結合醫院、澳洋護理院積極做好安寧療護試點工作。

15.深入推進醫養結合工作。落實蘇州市基層醫療機構增設護理院的政策措施，鼓勵有條件的基層醫療機構通過新建、改擴建等方式建設醫養結合服務設施，延伸開展醫養結合服務。加強服務供需對接，推動醫療機構與養老機構有償簽訂合作協議，提供可持續簽約服務。嚴格按照《關于進一步規范醫養結合機構收治管理的通知》（張衛健行〔2022〕106號）文件要求，統一醫養結合機構服務流程和收治標準要求，規范收治管理，開展醫養結合機構專項整治。進一步做好護理院信用等級評價工作，規范醫療服務行為。繼續組織參加全國醫養結合人才能力提升培訓項目。加強醫養結合機構安全生產監管，進一步壓實安全生產責任。

16.優化老年健康服務舉措。做實老年人健康管理服務，為65歲以上老年人提供“四個一”服務，即“一份健康教育提醒、一次免費健康體檢、一份健康體檢報告、一次體檢報告解讀”，按照健康風險開展“紅黃綠”三色分類分級健康服務，65歲以上老年人城鄉社區規范健康管理率達到65%以上。試點開展失能老年人健康服務，為居家失能老年人上門提供健康體檢、康復護理指導、心理支持等健康服務，試點開展老年人認知障礙篩查工作以及“守護記憶”社區認知訓練項目。大力開展老年健康教育和促進、口腔健康、聽力健康、心理關愛、營養改善、癡呆防治專項行動，集中開展老年健康宣傳周、世界阿爾茨海默病日等主題宣傳活動。