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["附件1"]
["张家港市少年儿童大病医疗救助申请审批表（2023年度）"]
["           镇（区、街道）           村（社区）"]
["姓名",{"$nulls":3},"身份证号",null,null,"年龄"]
["参保类别",{"$nulls":3},"联系电话"]
["家庭住址"]
["所患病种","   □恶性肿瘤  □尿毒症  □白血病  □再生障碍性贫血   □突发性血小板减少性紫癜 "]
[null,"   □红斑狼疮  □器官移植后抗排异药物治疗 □血友病  □强直性脊柱炎  □先天性心脏病 "]
[null,"   □完全丧失劳动能力残疾人（含重症精神病人）  □脊柱侧弯  □脑瘫   □其他"]
["救助年度接受过何种救助"]
["申请救助理由","                                                                                                                                                                                                                                                             监护人签字：                      年    月    日"]
["本年度医疗总费用",null,"医疗保险报销（含大病保险）",null,null,"商业保险","其他社会（慈善）救助",null,"年度医疗自付费用"]
[{"$nulls":8},0]
["家庭\n类别","□孤儿  □低保家庭  □低保边缘重病困难对象家庭  "]
[null,"□其他家庭"]
["家庭成员信息","姓名","身份证号",null,"与患儿关系","工作单位",null,null,"年收入（元）"]
[]
[]
[]
[]
[]
["家庭年总收入（元）",null,null,0]
["少儿大病医疗救助金额"]
["村、社区居委会意见","经办人签字：      （盖章）                                                年     月     日",null,null,"区镇、街道民政办（社会事业办）意见","经办人签字：    民政办（社会事业办）主任审核：           \n                  （盖章）   年      月      日  "]
["市民政局意见","市社会救助服务中心复核：       科室负责人审核：         分管领导审批： \n                                               （盖章）               年     月    日"]