【主持人】

各位網友，下午好！由張家港市人民政府辦公室和張家港市融媒體中心（傳媒集團），聯合打造的張家港市人民政府網“港城會客廳”網絡直播在線訪談欄目又和大家見面了，感謝各位的參與和關注。

醫療保障作為民生保障體系的核心制度，緊密連接著每一位群眾、每一個家庭，是實現人民群眾“病有所醫、醫有所保”的關鍵一環。近年來，張家港市醫療保障局積極踐行以人民為中心的發展思想，不斷調整優化改革創新舉措，織密織牢醫療保障網絡，著力提升公共服務供給質量，讓暖心醫保覆蓋港城的每一個角落。

今天我們非常高興地邀請到市醫保局局長何一雷、市醫保局待遇科科長郭瑛，為大家詳細解讀醫療保障政策。

 

【主持人】

何局，您好，歡迎您做客我們《港城會客廳》。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

主持人好，各位網友，大家好！

 

【主持人】

郭科，也歡迎您來到《港城會客廳》。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

主持人好，各位網友，大家好！

 

【主持人】

黨的二十屆三中全會對醫療保障領域重大改革任務進行了全面部署，提出要健全社會保障體系。那么，想問下何局，目前我市醫療保障的架構體系是怎樣的呢？請簡要介紹一下。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。根據蘇州市統一部署，目前，我們已建立包含基本醫療保險、大病醫療保險、醫療救助在內的“三重保障”機制，通過一單式刷卡結算，參保群眾可以即時享受相關保障待遇。其中，基本醫保包括職工醫保和居民醫保，是對門診、住院醫療費用的最基礎的保障。大病保險主要保障產生大額醫療費用的人群，不針對具體病種，如果參保人員經基本醫保保障后，費用負擔仍較重，那么就自動進入大病保險的補償范圍。醫療救助針對的是特定困難人群，是在基本醫保和大病保險基礎上的又一層補助。

此外，我們還實施長期護理保險政策，支持商業補充醫療保險發展，逐步健全多層次醫療保障體系，滿足群眾多元化的保障需求。

 

【主持人】

何局剛剛提到“健全多層次醫療保障體系”，可以說，這是今后一個時期醫保改革的重點任務之一，那么郭科，請給大家介紹一下具體的目標規劃。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。目前的“三重保障”相比人民群眾日益增長的醫療健康需求，還有一定差距。為了縮小差距，國家醫保局按照黨中央、國務院部署要求，特別強調推動建立“1+3+N”多層次醫療保障體系。這里的“1”是“底座”，是指構建以全國統一的醫保信息平臺和醫保大數據為核心的醫保基礎設施及服務能力，實現一人一套健康檔，一盒藥品一個追溯碼，以及影像云數據共享等等。“3”是“主體”，指的是完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系。“N”是“開源空間”，指引導支持惠民保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用。通過多層次的保障，不斷滿足群眾多樣化、差異性的醫療保障需求。

 

【主持人】

醫療保障確實是一項系統性工程，相信通過制度化建設、協同化推進，參保群眾將會享受到更加全面、高效、便捷的醫療保障服務。據了解，市醫保局在滿足群眾個性化保障需求方面，進行了積極探索，特別是自去年以來，針對罕見病患者啟動了紓困幫扶工作。想問下何局，我們針對罕見病患者這樣一個小眾群體開展專項幫扶，是基于怎樣的現實因素呢？

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

罕見病患者的特殊性在于患者人數極少，缺乏社會足夠的關注和資源傾斜。對于罕見病患者而言，日常的求醫問藥和護理不僅占據了他們生活的大部分時間，還伴隨著高額的費用支出和巨大的心理壓力，這對患者及其家庭產生了極大的負面影響。對此，我們在蘇州率先啟動罕見病患者紓困幫扶工作，一方面為患者解決就醫購藥問題，讓保障政策轉化為可感可及的醫保服務，另一方面通過鏈接社會資源，為患者提供心理疏導、康復護理等延伸服務，幫助他們能更加積極樂觀地面對生活。

這項工作也得到了愛心企業、愛心人士的支持，并在市紅十字會設立了30萬元的專項資金，用于關愛罕見病患者等困難群體。在此，也呼吁社會各界積極參與，讓困難群眾得到更多的尊重和關愛。

【主持人】

聽了何局的介紹，我感到罕見病患者幫扶工作很有意義。據了解，今年市醫保局正進一步探索相關幫扶工作，請郭科為我們詳細介紹一下最新動態。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。今年，我們在做好運動神經元疾病患者幫扶的基礎上，將血友病納入幫扶病種。通過走訪發現，用于治療血友病的藥物配備成本高、儲存難度大，本地醫療機構很少配備，長期以來，患者都是去蘇州、上海等周邊大城市配藥注射，十分不便。對此，我們主動對接，從醫保專家庫中遴選經驗豐富的醫生，為患者提供一站式診療服務，由定點零售藥店采購相關藥品，保障本地需求，實現在線診療、電子處方流轉、藥品冷鏈配送、醫保實時結算全流程服務，解決了“跨城求藥”的現實問題。從實際實施效果來看，患者通過手機問診，最快不到1小時，藥品就可以送到家了。另外，經基本醫保、大病保險及商業補充醫療保險多重保障，患者總價4400元的藥費，自付不到200元，大大減輕了經濟負擔。

 

【主持人】

這些幫扶措施很有針對性，效率也很高，為罕見病患者解決了燃眉之急。那么何局，除了解決用藥問題，還有其他的幫扶措施嗎？

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

對于累及肢體活動功能的罕見病患者而言，及時用藥僅是第一步。如何防止關節畸形、延緩肌肉萎縮、提升生活質量，是更深層的挑戰。對此，我們引入南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心主任勵建安團隊力量，鏈接港城康復醫院的專業醫師、社區中心和專業機構，打造“移動康復站”，對罕見病患者實施“一人一策”精準康復。同時對患者家屬進行指導，提升家庭日常康復效果。針對罕見病患者面臨的心理困境和社會融入問題，我們協調組織具有心理咨詢師資格的社會工作者，上門進行心理輔導，幫助患者及家屬緩解焦慮情緒。近期，我們還舉辦了血友病病友會，增進患者家屬及有關部門之間的交流，實時更新工作舉措，傳遞政府和社會的關愛，幫助重拾對生活的信心。

 

【主持人】

這項幫扶工作確實是為罕見病患者考慮到了方方面面的問題，相信患者也感受到了我們醫保部門的關愛。剛剛何局提到了康復護理，這讓我想到了長期護理保險制度，相信這也是很多參保群眾關注和需要了解的一項政策，郭科，請為大家簡單介紹一下目前長期護理保險的相關保障待遇。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。長期護理保險待遇主要分為定點機構護理服務待遇和居家護理服務待遇。定點機構待遇方面，入住長護定點機構的參保人員，護理服務費用按重度失能人員每天30元，中度失能人員每天23元的定額標準結算。符合條件的失能失智人員入住市澳洋護理院專區的，按每人每天35元的定額標準進行結算（這是我市在蘇州率先開展的一項試點）。居家待遇方面，參保人員按照規定的頻次和時長享受居家護理服務，其中，對重度失能人員每月服務18次，中度失能人員每月服務13次，每次服務時間2小時（失能失智人員每次服務時長多半小時）。待遇標準的話，普通護理員和醫療護理員服務費用分別按每人每小時40元和50元的定額標準結算，經長護險保障后，參保人員個人只需承擔2.5元每小時。實時救助人員費用由長護險基金全額支付。

 

【主持人】

對于行動不便的失能人員，日常生活離不開輪椅、護理床等輔助工具，那么郭科，長護險在輔助器具使用方面，是否也有相關的待遇保障呢？

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

有的。2023年10月，蘇州市發布《長期護理保險輔助器具服務實施辦法》，將電動護理床、手動（多功能）輪椅、康復助行器的租賃服務費用，納入長護險基金支付范圍。享受條件為：經失能等級評估符合我市長護險待遇享受條件，選擇居家護理服務、有護理服務輔具配置需求、經適配評估確認需要配置輔具的失能人員。租賃標準為：電動護理床11元一天，手動（多功能）輪椅5元一天，康復助行器4元一天，其中長護險基金承擔85%，個人承擔15%，個人實際每天只需付幾毛到一塊多。一個自然年度內，輔具租賃服務費用最高限額為每人5000元，在限額內的費用由長護險基金按比例支付，超出限額的費用由個人承擔。年度額度限當年使用，結余不予變現、結轉。租賃周期原則上不少于90天。

 

【主持人】

聽了郭科的介紹，我感到長期護理保險的保障待遇非常好，那要如何參加長期護理保險呢？符合什么條件才能享受相關待遇呢？請郭科為我們解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。長期護理保險覆蓋了所有參加基本醫療保險（包括職工醫保與居民醫保）的人群，凡是因年老、疾病、傷殘等原因導致失能失智的參保人員，規范治療病情穩定滿6個月后，經失能評定和資格認定符合國家失能評估標準的，就可以享受長期護理保險待遇。在職職工參保人員的長期護理保險費，一部分由單位按月繳納，一年84元，個人部分是按照24元一年的標準，按月從醫保個人賬戶中劃轉（就是每月2元）。對于退休職工，一部分是從職工基本醫療保險統籌基金按月劃轉，也是84元一年，另一部分和在職職工一樣，按月從醫保個人賬戶中劃轉，每月2元。居民醫保參保人員是按30元一年的標準，從城鄉居民基本醫療保險基金按年劃轉。

【主持人】

長期護理保險制度的落實，對健全多層次醫療保障體系起到了積極作用，相信能為更多有需要的參保群眾保駕護航。剛剛我們在講到醫療保障體系建設目標的時候，提到了“一盒藥品一個追溯碼”。藥品為什么要配備追溯碼呢？何局，請為我們解答一下。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。目前市面上的藥品種類繁多，群眾在選擇藥品時，常常面臨“選擇困難”，甚至還可能買到假冒藥或回流藥。藥品追溯碼，就是印制在藥品包裝盒上的20位唯一代碼，相當于每一盒藥品的“身份證”，通過采集藥品追溯碼，可以查詢到藥品生產、流通和銷售等全過程信息。大家在藥店或醫院買藥時，可能會看到藥師在發藥前會掃描藥品包裝上的這個條形碼，經過掃描，該款藥品的追溯碼信息就會同步上傳至醫保系統，幫助監管部門及時發現藥品異常使用情況，防止出現藥品串換或倒賣，讓群眾買到保真藥、安全藥、放心藥。借此機會，也提醒廣大參保群眾，不要被“高價回收”等手段誘導參與藥品倒賣活動，這不僅損人害己，更是對道德和法律的嚴重挑釁。

 

【主持人】

相信隨著藥品追溯碼監管應用工作的持續推進，群眾用藥的安全屏障將更加牢不可破。除了藥品安全外，藥品價格也是大家普遍關心的民生問題，何局，請為我們講講，醫保在減輕群眾用藥負擔方面，落實了怎樣的舉措？

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。藥品的供應和價格，直接關系到人民群眾的生活質量。近年來，國家醫保局持續實施藥品耗材集中帶量采購政策，目的就是讓老百姓少花錢、看好病。藥品耗材集中帶量采購，可以理解為政府組織的“醫藥團購”，就是政府出面，把全國醫院的用藥需求打包，直接和藥企談：“我們要這么多，你得給最低價！”這樣一來，中間商賺差價的環節砍掉了，灰色空間也被擠掉，藥價自然就降下來了。而且，全國統一采購后，一些冷門但救命的罕見病用藥也能進醫保，例如諾西那生鈉注射液從每針70萬元降至3萬余元，顯著減輕了患者的經濟負擔，讓更多患者用得起。

 

【主持人】

藥品耗材集中帶量采購政策，讓群眾花小錢、治好病。同樣，隨著將更多醫療服務項目納入醫保，參保群眾的醫療費用負擔將進一步得到緩解。2024年，輔助生殖納入醫保的喜訊陸續傳開，江蘇省也及時將這項惠民政策落到了實處。在這里，想請郭科為我們介紹一下江蘇省關于這項政策的具體內容。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。在省醫保局的推動下，2024年7月1日開始，“胚胎培養”等13個輔助生殖類醫療服務項目納入了醫保基金支付范圍。其中，“取卵術”等5個項目全額納入報銷范圍，按規定比例進行報銷；“胚胎培養”等8個項目個人先行自付10%，余下費用再納入報銷范圍，按規定比例報銷。參保人員在符合條件的省內醫療機構門診就診，職工醫保和居民醫保除先行自付部分外，統籌基金分別按80%和70%予以支付，支付額不擠占門診統籌基金限額。舉個例子，假設定點醫院取卵術費用為2000元，該項目是全額納入報銷范圍的，職工醫保按照80%的比例報銷后，個人只需支付400元；居民醫保按照70%比例報銷后，個人只需支付600元。此外，很多準媽媽關心的無痛分娩專用項目“椎管內分娩鎮痛”也納入了基本醫療保險支付范圍。

 

【主持人】

說到了輔助生殖，我們再來聊一聊生育保險，郭科，目前我們女性參保人員，可以享受哪些生育保險待遇呢？

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。下面我按照不同的參保類型給大家簡要介紹一下生育保險待遇：一是單位參加職工醫保的，可以享受產前檢查費用、生育醫療費用（含計劃生育醫療費）待遇，以及生育津貼、計劃生育津貼和一次性營養補助。二是以靈活就業人員身份參保的，享受產前檢查費用和生育醫療費用待遇，和單位參保相比，不享受生育津貼、計劃生育津貼和一次性營養補助。三是參加居民醫保的，也是享受產前檢查費用和生育醫療費用待遇。要強調的是，女性參保人員在懷孕后，必須及時到社區衛生健康部門進行生育登記，并在定點醫療機構建立圍產保健卡，不然無法享受生育待遇。

 

【主持人】

那么，郭科，男性參保人員可以享受生育保險待遇嗎？

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

    單位參加職工醫保的男職工，也可以享受相應生育保險待遇，包括計劃生育醫療費、計劃生育津貼、護理假津貼、男職工未就業配偶一次性生育補貼待遇。我們在平時工作中，也有部分群眾咨詢男職工未就業配偶享受生育待遇的問題，借此機會也向大家作個說明，首先，要符合國家生育政策，配偶生育（或因生育引起的流產、引產）時，男職工所在用人單位按規定參加職工醫療保險、生育保險，并具備職工醫療保險待遇享受資格，同時，配偶是未就業，且未參加職工醫保或居民醫保。計發標準分幾種情況：（1）妊娠3個月內流產的，445元；（2）妊娠3-7個月流產、引產的，1100元；（3）順產的，4050元；（4）難產的，4250元；（5）剖宮產或生育多胞胎的，4800元。

【主持人】

感謝何局、郭科為我們詳細解讀了醫療保障政策，接下來進入網友互動環節，我們選擇了一些問題現場解答一下。有網友問：他的妻子在張家港參加職工醫保，想回外地老家生育，相關費用如何報銷？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。參保女職工在外地進行產前檢查、生育分娩的醫療費用，由本人現金結付后，持本人居民身份證、社會保障卡、醫療費用收費票據和明細清單、門（急）診病歷、出院記錄等，至我市醫保經辦機構辦理相關費用報銷及待遇審核手續。其中生育醫療費用高于本市同類醫院定額標準的，按定額標準結付，低于定額標準的，按實結付。此項業務提供“掌上辦”在線申請功能：參保人員可關注“蘇州醫保”微信公眾號，通過“掌上大廳-在線辦事-生育報銷”欄目進行申請。

 

【主持人】

有網友問：他今年4月份開始在張家港參加職工醫保，之前都是在江陰參保，今年4月份產生的醫療費用可以在張家港報銷嗎？這個問題，請何局解答一下。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。目前，張家港和江陰不屬于同一個統籌地區，按照規定，職工基本醫療保險參保人員因跨統籌地導致參保關系變動，在3個月內完成醫保關系轉入手續的，并按時足額繳（補）醫療保險費的，視作連續參保，參保繳費年限連續累計計算，期間發生的醫療費用可以按規定結付。

 

【主持人】

有網友問：他是職工醫保參保人員，近期去醫院門診就醫時為什么是由個人賬戶支付的，去年配過同樣的藥，卻是有統籌報銷的？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

　　好的。要享受醫保門診統籌待遇，首先要達到起付標準。每年1月1日開始是一個新的醫保年度，需要重新累計起付線后才能用統籌基金進行報銷。門診起付標準在職職工為600元，退休職工為400元。達到起付標準后在規定限額13000元內，符合醫療保險結付規定的醫藥費用由職工醫療保險統籌基金按比例結付。

【主持人】

有網友問：大病保險待遇怎么享受？需要申請嗎？這個問題，請何局解答一下。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。參加并享受我市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險待遇的人員，均可按規定享受大病保險待遇，也就是說大病保險覆蓋了所有參保人員。大病保險待遇不以病種區分，一個年度內,參保人員在醫保定點醫院、定點社區衛生服務中心(衛生站)、B級定點零售藥店等機構發生的自付費用，以及符合大病保險目錄的自費費用納入保障范圍，按規定實行起付及超起付線后分段補償，目前我市大病保險補償方式為實時結算，與醫療保險待遇同步刷卡結算，不需要額外申請。

 

【主持人】

有網友問：她的孩子是外地戶籍的學齡前兒童，現在還能參加張家港2025年城鄉居民基本醫療保險嗎？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

如果這個孩子截至2024年12月31日不超過7周歲(含7周歲)，錯過了居民醫保集中征繳期，可以在2025年進行日常申報，但要滿足以下申請條件：（1）申請人，也就是孩子的家長，提出申請時參加蘇州市職工基本醫療保險且處于正常參保狀態；（2）參加蘇州市職工基本醫療保險累計繳費滿36個月；（3）持有蘇州市有效的《江蘇省居住證》；（4）子女未在蘇州市以外參加居民基本醫療保險。待遇享受期是繳費到賬次月至2025年12月31日，之前發生的醫療費用不予追溯。

 

【主持人】

有網友問：他是張家港的參保人員，近期公司要派他去廣州出差一段時間，如果要去廣州醫院就醫，需要辦理什么手續？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。去廣州就醫屬于異地就醫，需要先備案，后就醫。這位網友可以通過“江蘇醫保云”、“國家醫保服務平臺”等手機應用程序，在線自助申請異地就醫備案，通過頁面提示結合自身實際情況進行填報，待后臺審核通過后，就可以在廣州的醫院直接劃卡報銷醫療費用了。如果操作過程中有疑問，可撥打張家港市醫保中心的熱線電話0512-58812393，我們有專人負責解答。

 

【主持人】

有網友問：她到藥店用自己的醫保卡購買小兒感冒靈，店員告訴她不能刷卡，這是為什么？這個問題，請何局解答一下。

 

【市醫療保障局局長 何一雷】

好的。這個問題確實需要和大家普及一下，部分藥品是有限定支付范圍的，類似小兒感冒靈等小兒用藥，只能刷小朋友的醫保卡購買。不過家長可以通過家庭共濟這個功能，刷孩子的醫保卡，用父親或者母親醫保卡里的錢進行支付。

 

【主持人】

有網友問：他最近在外地看病時，醫保卡沒有刷成功，醫療費用都是自費的，可以回來申請報銷嗎？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。因病在外地就醫發生的現金墊付的醫療費用，可以按規定報銷。這位網友可以憑診斷證明、費用清單、收費票據等相關資料到市醫保服務大廳、各區鎮（街道）醫保經辦機構或醫保便民服務站辦理報銷手續，也可通過“江蘇政務服務網”或“江蘇醫保云”手機應用程序線上申請辦理。

 

【主持人】

有網友問：他想幫家人申請惡性腫瘤門診特殊病的備案，流程是怎么樣的？這個問題，請郭科解答一下。

 

【市醫療保障局待遇保障與醫藥服務管理科（基金監督科）科長 郭瑛】

好的。這位網友可以到我市有認定資質的醫院（一般為二級及以上綜合醫院）就診科室填寫《門診慢特病病種待遇申請表》，根據認定標準，提供相應病史資料，由醫院醫保辦審核確認后在醫院端輸入數據，通過信息系統上傳至我們醫保經辦機構，醫保經辦機構一個工作日內完成審核后即可享受門診特殊病待遇。

 

【主持人】

    剛才，何局和郭科給我們介紹了我市的醫保政策，并解答了網友們關心的一些問題，由于時間的關系，本期訪談活動到此接近尾聲，感謝網友朋友們的踴躍參與和大力支持，也感謝兩位領導到我們的港城會客廳做客，我們下期再見！